大方县城镇居民基本医疗保险管理方案（暂行）通知

时间：2009-01-07 14:19:28 来源：大方信息港作者：

为进一步完善大方县基本医疗保险制度，解决城镇非从业居民的基本医疗问题，根据《贵州省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》（黔府发［2008］13号）、《毕节地区行政公署关于印发毕节地区城镇居民基本医疗保险实施办法（暂行）的通知》（毕署通[2008]37号）有关规定、毕节地区行政公署2008年10月26日城镇居民基本医疗保险专题办公会议（整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗资源）纪要（毕署专议﹝2008﹞134号）精神和毕节地区城镇居民基本医疗保险管理方案（暂行）的通知，制定本管理方案。

一、基本原则

坚持低水平、广覆盖，合理确定筹资标准，逐步提高保障水平；坚持以收定支、收支平衡、略有节余，重点保障城镇居民住院和大病医疗需求，坚持统筹协调，规范引导，自愿参加，稳步推进，做好不同医疗保障制度基本政策、相应标准和管理措施的衔接。

二、参保范围

城镇居民基本医疗保险的参保范围为大方县行政区域内具有非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民。

（一）中小学阶段学生（包括各类中等职业学校、技工学校在校学生以及在城镇就学的进城务工人员子女）；各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科、专科生、全日制研究生。

（二）少年儿童和其他非从业城镇居民。

（三）暂无缴费能力且尚未加入城镇职工基本医疗保险的国有困难企业、集体困难企业职工和退休人员，经县经办机构审核同意，可以参加城镇居民基本医疗保险。今后所在单位具备缴费能力时，应参加城镇职工基本医疗保险。

三、统筹方式

城镇居民基本医疗保险实行县级统筹（即统一缴费标准，统一征收基金，统一支付待遇，统一核算办法）。

四、管理与服务

（一）县卫生局为全县城镇居民基本医疗保险的主管部门，县卫生行政部门负责城镇居民基本医疗保险的管理工作，县新型农村合作医疗管理委员会办公室（城镇居民基本医疗保险管理办公室）负责城镇居民基本医疗保险的经办工作。

（二）县新型农村合作医疗管理委员会办公室（城镇居民基本医疗保险管理办公室）负责制定全县统一的管理规范；指导各乡镇新型农村合作医疗管理委员会办公室（城镇居民基本医疗保险管理办公室）开展工作。

（三）各乡镇新型农村合作医疗管理委员会办公室（城镇居民基本医疗保险管理办公室）负责本辖区内的城镇居民基本医疗保险日常经办工作，如城镇居民参保登记、申报缴费、费用征收等工作。

（四）县城镇居民基本医疗保险定点医疗机构由各医疗机构向县新型农村合作医疗管理委员会办公室（城镇居民基本医疗保险管理办公室）提出申请，县新型农村合作医疗管理委员会办公室（城镇居民基本医疗保险管理办公室）考核确认，并报县卫生局批准，同时要与县新型农村合作医疗管理委员会办公室（城镇居民基本医疗保险管理办公室）签订相关协议后生效。

（五）建立全县统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，统一操作平台，统一数据标准，经办服务点向乡（镇）及社区延伸。在信息系统未建成前暂时实行手工操作。

（六）城镇居民参保资格实行年审制度，由县城镇居民基本医疗保险管理办公室于每年12月审核确定，在每年12月31日前缴纳次年参保金的，次年方能享受城镇居民基本医疗保险。2008年12月31日前缴纳参保金的城镇居民，于2009年1月1日起开始报销，保期一年。

五、参保程序和基金筹集

（一）大方县城镇居民基本医疗保险基金由以下各项构成：参保家庭缴纳的基本医疗保险费、各级政府补助资金、城镇居民基本医疗保险基金利息收入；法律、法规规定的其他收入。

　　（二）大方县城镇居民基本医疗保险基金实行以收定支、收支平衡、略有节余的原则。

（三）大方县城镇居民基本医疗保险费收缴使用财政部门监制的社保基金专用收款收据（到大方县城镇居民基本医疗保险办公室领取）。

（四）凡符合参保条件的大方县城镇居民持《户口簿》及其复印件、1寸近期免冠照片1张（新生婴儿需持《出生医学证明》）；低保对象、三无人员、低收入家庭60周岁以上的老年人需持民政部门当年有效证明材料；丧失劳动能力的重度残疾人需持残疾人联合会证明材料；以家庭为单位到户籍所在乡（镇）经办机构申办参保手续。

（五）参保居民应缴的医疗保险费，按年度缴纳。城镇居民参保缴费后，其缴纳的医疗保险费不予退还。

（六）大方县城镇居民基本医疗保险基金标准按照“毕署通[2008]37号”文件执行。

六、保险待遇

（一）参保的城镇居民在当地定点医疗机构就医时，需持本人的《城镇居民基本医疗保险证》。对未持证就医者，不能享受城镇居民基本医疗保险待遇。相关证或卡由县城镇居民基本医疗保险办公室负责制定。

（二）大方县城镇居民基本医疗保险住院标准、医疗费用报销范围按照国家和省制定的城镇职工基本医疗保险《住院标准》、《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》和省、地有关文件执行。

（三）参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民在县内住院费的年度起付标准金、享受待遇、最高支付限额按照“毕署通[2008]37号”文件执行。经批准在本县外就医所发生的住院医药费，比照上述支付比例标准，在县级经办机构审核报销。

（四）参保人员在本县定点医疗机构住院，按规定应由参保人员自负的费用，由参保人员与定点医疗机构结算；按规定应由医疗保险基金支付的费用，由定点医疗机构与县经办机构结算。符合规定在县外医院住院治疗的，先由个人全额垫付医疗费用，然后持相关材料到县经办机构按规定报销。

（五）肾功能衰竭在门诊作血液透析的医药费、肾移植和骨髓移植术后抗排斥治疗的药品费、冠心病植入架和心脏换瓣术后抗血凝药品费用、恶性肿瘤放（化）疗费用，报销50%。

（六）居住在异地（非户籍所在地）、外出探亲、旅游等在异地因突发疾病需就地急救、抢救的参保人员，应遵循就近就医的原则，在入院后3天内(法定假日顺延）向县经办机构申报备案。未按规定申报备案的，不予报销。

（七）参保人员因病情需要转院住院治疗的，需经大方县经办机构批准。未经批准转院的，不予报销。参保人员经批准转院住院治疗、居住在异地（非户籍所在地）住院治疗以及外出探亲、旅游等在异地因突发疾病需就地急救、抢救发生的医疗费，先由本人垫付，出院后，凭本人城镇居民医疗保险证、住院病历（复印件）、医嘱、住院费用明细清单、发票等有效资料，到县经办机构审核报销。

（八）医疗保险基金不予支付下列费用：

1、在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用；

2、计划生育（避孕结育手术）发生的医疗费用；

3、其他赔付责任范围内支付的医疗费用；

4、因酗酒、吸毒、打架斗殴、违法犯罪、等行为发生的医疗费用；

5、因自杀、自残（精神病人发病期间除外）、性病等发生的医疗费用；

6、特殊材料费用，如心脏起搏器等。

7、国家和省、地医疗保险政策规定不予支付的其他费用。

8、县城镇居民基本医疗保险管理办公室规定不予支付的其他费用。

七、基金管理和监督

（一）大方县城镇居民基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列帐，独立核算、专款专用，不得挤占挪用，确保基金运行安全。

1、县财政局设置财政专户，经办机构设置基金收入户、支出户。

2、县每年度城镇居民基本医疗保险基金按总基金数的5%提留风险基金，用于抵御各种突发情况和资金超支的风险。

3、各乡（镇）、社区等机构所征收的基金直接划入大方县城镇居民基本医疗保险收入专户。

（二）县卫生局负责制定辖区内经办机构和定点医疗机构的管理制度，确保城镇居民基本医疗保险的正常运转。

（三）县城镇居民基本医疗保险办公室要建立健全本辖区城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、内部管理制度，实行基金超支预警报告制度，报县卫生局、县财政局审批后执行。对城镇居民基本医疗保险中出现的重大问题，要及时上报县人民政府和地区卫生局处理。

（四）县卫生局及县新型农村合作医疗管理办公室（城镇居民基本医疗保险管理办公室）定期或不定期检查各乡镇城镇居民基本医疗保险政策执行情况，对出现的问题及时处理；各乡镇新型农村合作医疗管理委员会办公室（城镇居民基本医疗保险管理办公室）要积极配合，并定期或不定期向县卫生局及县新型农村合作医疗管理办公室（城镇居民基本医疗保险管理办公室）汇报执行情况。

（五）县城镇居民基本医疗保险管理办公室要根据“毕署通[2008]37号”文件和中央、省、地的有关规定，制定定点医疗机构医疗服务协议和管理制度，并不定期对医疗服务协议执行情况进行监督和检查，发现重大问题要及时处理，并报告地区卫生局及地区新型农村合作医疗管理办公室（城镇居民基本医疗保险管理办公室）。

（六）定点医疗机构要认真执行国家和省、地、县有关政策规定，认真履行医疗机构服务协议。对定点医疗机构违反政策和服务协议造成基金损失的，县经办机构除有权追回违法所得外，从该定点医疗机构应核销金额中，按经济损失的500%扣罚，存于城镇居民基本医疗保险基金专户中调剂使用。情节严重的取消其服务资格，并吊销其执业许可证，对其单位主要负责人和责任人给予行政处分。构成犯罪的，移送司法机关处理。

各定点医疗机构直接接受大方县城镇居民基本医疗保险管理办公室管理，如有问题需要申诉，可以向县卫生行政部门或上一级卫生行政部门进行投诉。

（七）县卫生行政部门和经办机构可以对参保人员就医情况和定点医疗机构进行定期不定期核查，定点医疗机构应当积极配合，按要求提供所需资料。对不配合的，经办机构可以不支付医疗费用。

（八）对定点医疗机构建立年审制度，由县经办机构实施，并将年审情况报告县卫生局和地区卫生局。

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（十）各级审计、监察、财政要加大对基金的监管力度，严防截留、挤占、挪用、贪污城镇居民基本医疗保险基金的行为。

（十一）建立城镇居民医疗保险举报奖励制度，县卫生局和县城镇居民基本医疗保险管理办公室要向社会公布监督举报电话，设立举报信箱，充分发挥社会力量参与监督。

（十二）县卫生局及新型农村合作医疗管理委员会办公室（城镇居民基本医疗保险管理办公室）将本辖区内城镇居民医疗保险监督管理情况及报表资料等报送县人劳社保局和县财政局，并上报上一级行政（业务）主管部门。

八、部门职责

城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组各成员单位负有以下职责：

（一）卫生局的职责是：负责城镇居民基本医疗保险的具体实施工作，制定相关管理制度；起草实施细则；组织辖区内医疗机构积极参与城镇居民基本医疗保险试点工作；做好城镇居民参保后医、保、患三方的协调工作；搜集汇总城镇居民基本医疗保险相关数据。

（二）县劳动和社会保障部门的职责是：完成试点前的基础数据综合统计和大方县城镇居民基本医疗保险试点方案；配合大方县卫生局制定完善相关规章制度；参与县卫生局组织的定期与不定期的监督检查活动；指定专人与各乡镇经办机构保持密切联系（每月致少一次），协调各乡镇经办机构完成各项具体工作；负责统计上报大方县城镇居民基本医疗保险工作相关数据。

　　（三）县财政局的工作职责是：负责协调中央、省、地补助资金的及时到位；做好本级资金的预算，并负责按时足额划拨到位；保证管理机构和经办机构的起动经费和日常工作经费；无偿提供社保基金专用收款收据。

（四）县公安局的职责是：根据要求做好参保年龄层次城镇人员的统计：确认城镇人口和年龄。

（五）县民政局的职责是：做好低保人口、特困人口的统计；协调困难人口医疗救济金的使用；负责低收入家庭人员身份确认。

（六）县教育局的职责是：做好各阶段学生人数的统计；做好学生参加城镇居民基本医疗保险的宣传发动工作，积极采取切实措施确保符合条件的学生参保。

（七）县残联职责：负责前期残疾人和重度残疾人的统计；残疾人和重度残疾人的确认。

（八）组织、人事、编制、妇联、统计、物价、发改、药监、文广、农业、扶贫、联社、经贸、劳动、计生等部门要按照各自职能积极配合，支持城镇居民基本医疗保险制度的建立。

九、其他

（一）本《方案》自下发之日起施行。

（二）县卫生局（县城镇居民基本医疗保险管理办公室）根据本方案和“毕署通[2008]37号”文件精神并结合实际制定相应实施细则。

（三）本《方案》由卫生局负责解释。

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